原創(chuàng)NO.264/保險糾紛實錄第16期
前言
近些年，上面的這類觀點盛行于互聯(lián)網(wǎng)。新產(chǎn)品層出不窮，大家爭相說條款如何如何香，但公司如何只字不提。然而在我們看來，雖然買保險，第一位是看保障和價格，但保險公司的因素并不是就可以完全忽略不計，比如穩(wěn)定性、理賠效率、增值服務都與公司是有一定關(guān)系。
見微知著，今天我們挑選了一個意外險拒賠案例，大家讀完或許會有些啟發(fā)。
01. 案例資料
案例來源：（2019）京0119民初12833號
原告：王XX
被告：安心財產(chǎn)保險有限責任公司
涉及產(chǎn)品：安心財產(chǎn)保險有限責任公司人身意外傷害保險
02. 事件經(jīng)過
購買
2017年6月7日，王XX在安心財險公司處投保了人身意外傷害保險，保單號為×××，被保險人王XX，保險期間自2017年06月08日00時00分00秒起至2018年06月07日23時59分59秒止；
保障內(nèi)容
保障內(nèi)容為意外傷害身故、傷殘保險10萬元，意外傷害醫(yī)療費用保險1萬元，意外住院生活津貼9000元，救護車費用500元，航空意外身故、傷殘保險30萬元，火車（含地鐵、輕軌）意外身故傷殘保險10萬元；保險費100元。
特別約定：1.除另有約定外，身故保險金的受益人為被保險人的法定受益人；傷殘保險金、醫(yī)療費用、住院津貼和救護車費用的受益人為被保險人本人；2.每次事故意外傷害醫(yī)療費用扣除100元免賠額后100%賠付；3.意外住院生活津貼保障額度50元/天，3天內(nèi)免賠；4.本產(chǎn)品僅保障1-4類職業(yè)人群
案涉保險合同簽訂后,王某按合同約定分別于2017年4月29日、2018年4月29日繳納了保險費。
出險
2018年4月6日，王某因被機器劃傷左手入住天津市西青醫(yī)院治療，于2018年4月25日出院。天津市西青醫(yī)院出院記錄載明：入院時情況，患者主因外傷致左手活動受限、腫痛、出血1小時入院；入院診斷，左手開放性損傷伴左手3、4指骨骨折，冠心??；住院治療經(jīng)過，入院后急診行左手開放性外傷清創(chuàng)、探查、縫合、克氏針內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后給予消腫、止疼、抑酸、抗凝、預防傷口感染等治療；出院診斷，左手開放性損傷伴3、4指骨骨折、左中指指屈肌腱部分斷裂、左環(huán)指指伸肌腱部分斷裂、左中指尺側(cè)固有動靜脈神經(jīng)斷裂、冠心病。王某支付床位費1140元、中成藥費221.68元、治療費1496元、化驗費1094.01元、材料費2236.25元、診查費418元、放射費380元、輸血費20元、護理費346元、西藥費9687.17元、檢查費720元、手術(shù)費7675元，共計25434.11元。
2018年4月6日，王某在雇傭單位霸州市天成和科技有限公司工作期間受傷，在天津市西青醫(yī)院治療共花費治療費用25434.11元。
而后王某的治療住院結(jié)算票據(jù)不慎丟失，后在天津市西青醫(yī)院復印結(jié)算票據(jù)并加蓋天津市西青醫(yī)院住院部現(xiàn)金收訖章，向安心財險公司提出保險理賠，但安心財險公司以王久文未能提交住院結(jié)算票據(jù)為由，強行作出理賠決定通知書，拒賠了王久文的意外傷害醫(yī)療所應賠付的治療費用。
原告觀點
此案中，原告王久文認為雖然住院治療結(jié)算票據(jù)不慎丟失，但天津市西青醫(yī)院為王久文出具復印加蓋住院部收訖的結(jié)算票據(jù)，應為王久文真實有效所花費的治療票據(jù)。安心財險公司不能以未見票據(jù)原件為由拒賠王久文的意外傷害醫(yī)療費1萬元賠付義務。據(jù)此，王久文依法提起訴訟，望判如之所請。
被告安心財險認為
本案不屬于安心財險公司的保險賠付范圍，請依法駁回王久文對安心財險公司的全部訴訟請求。原因是：
1.醫(yī)藥費的原始發(fā)票為有價單證，被保險人向保險公司理賠時必須提供醫(yī)藥費發(fā)票原件，僅憑醫(yī)藥費發(fā)票復印件無法辦理正常理賠，住院部加蓋現(xiàn)金收訖章只代表被保險人在該醫(yī)院繳納過醫(yī)藥費用，該加蓋現(xiàn)金收訖章的發(fā)票復印件無法排除被保險人在其他保險公司已經(jīng)完成理賠的真實性，因目前社會大多數(shù)人保險意識增強，保險實務中涉及一個人投保多家保險公司，此現(xiàn)象非常普遍。按照保險法的規(guī)定，醫(yī)療費屬于損失補償項目，按照補償原則進行賠付。
2.王久文不能提供醫(yī)藥費發(fā)票報銷聯(lián)（此聯(lián)必須是繳款人所持）的原件，其說明住院結(jié)算票票據(jù)不慎丟失，而用加蓋收訖章的復印件進行理賠明顯是不符合法律規(guī)定的。安心財險公司無法正常理賠，下達拒賠也是正確的，并無違反事實和法律規(guī)定。二、安心財險公司不承擔保險賠付責任，故此也不承擔本案中的訴訟費用。
03. 法院判決
本院認為，王某作為投保人，以王某作為被保險人在安心財險公司投保的人身意外傷害保險，系雙方當事人的真實意思表示，且未違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定，應屬合法有效。雙方均應當按照合同約定履行義務。本案中，根據(jù)王久文提交的診斷證明書、入院記錄、出院記錄、住院收費票據(jù)、住院費用清單等證據(jù)，能夠認定王久文意外傷害的保險事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，王久文支付醫(yī)療費共計25434.11元，安心財險公司應當按照保險合同約定支付意外傷害醫(yī)療費用保險金。故王久文起訴要求安心財險公司支付意外傷害醫(yī)療費用1萬元的訴訟請求，合法正當，證據(jù)充分，本院予以支持。
安心財險公司辯稱王某不能提供醫(yī)藥費發(fā)票原件、住院部加蓋現(xiàn)金收訖章的發(fā)票復印件無法排除被保險人在其他保險公司已經(jīng)完成理賠的真實性，因王某提交的相關(guān)證明資料能夠確認保險事故及相關(guān)費用已經(jīng)發(fā)生，安心財險公司就應按照保險合同履行給付保險金的義務，而不應以被保險人是否出具相關(guān)費用單據(jù)原件為必備條件，且安心財險公司未提供證據(jù)證明雙方就上述情形免除保險人賠付責任進行約定，亦未提供證據(jù)證明王久文投保多家保險公司且已經(jīng)完成理賠，本院對安心財險公司的答辯意見不予采納。
最終，安心財產(chǎn)保險有限責任公司于本判決生效后七日內(nèi)給付王某保險金1萬元。
04. 大魚觀點
近年，依托于和水滴籌的合作，一方面，安心財險的保費規(guī)模增長迅猛，安心百萬醫(yī)療險通過水滴等平臺也是熱賣，但另一方面，由于這類合作的平臺上，很多客戶對保險認知能力并不強，對健康告知等問題把握不清晰，這也導致了很多理賠糾紛。而安心對水滴這樣的渠道風險把控能力稍顯不足，賠率率較高，相應爭議也會相對較高。數(shù)據(jù)也顯示，這些年安心財險的保費投訴量卻始終位居前列。
對于一般實打?qū)?，證據(jù)確鑿的理賠來說，我相信公司間差異很小。但就像本文所述案例，在一些模棱兩可爭議情況下，一些實力更大更強，對渠道風險把控能力強的的公司更容易通融賠付，可賠可不賠情況下就盡量賠，而對參保者情況、出險率把控較差的這類險企就容易在可賠可不賠情況下給予拒賠處理。
所以，對于意外險、醫(yī)療險這種出現(xiàn)頻次很高的保險來說，我們并不認為價格和保障條款是唯一評判標準，加之這些險種本身就比較便宜，所以在一般情況下，我們也結(jié)合理賠服務等情況，為客戶推薦公司風控好好、理賠效率高、理賠服務好的產(chǎn)品。
