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醫(yī)生正進行咽拭子采集。 （新華社記者 毛思倩/圖）
深圳市第三人民醫(yī)院的研究者跟蹤了262個確診患者出院后的情況，對38個復(fù)陽案例分析后認(rèn)為，復(fù)陽案例總體上年齡偏小，在上次住院期間癥狀偏輕。這些患者身上殘存的病毒濃度較低，似乎難以再次成為傳染源。
新型冠狀病毒肺炎疫情繼續(xù)快速蔓延。自2020年4月3日，世界衛(wèi)生組織宣布全球感染案例突破100萬后，緊接著4月4日，又出現(xiàn)單日新增確診超過10萬這樣的局面。在公共衛(wèi)生水平較高的歐美地區(qū)都疫情高發(fā)的情況下，非洲、印度等人口更多的地方確診案例卻相對偏少，這給未來全球疫情發(fā)展留下極大不確定性。
對中國而言，除了外部持續(xù)輸入病例的風(fēng)險外，對確診病例和潛在無癥狀感染者的管理關(guān)系著防控工作的效果。這其中，治愈出院后再次檢測出陽性的“復(fù)陽”案例，自2月底有數(shù)據(jù)公布后，就引起人們的極大關(guān)注。
3月底，武漢就發(fā)現(xiàn)有一家三口全部復(fù)陽的情況，其中一位病情比以前更重，還進行了搶救。那么，新型冠狀病毒肺炎復(fù)陽的情況總體是怎么樣呢？3月30日，深圳市第三人民醫(yī)院等單位的研究者對38個復(fù)陽案例分析后認(rèn)為，復(fù)陽案例總體上年齡偏小，在上次住院期間癥狀偏輕，重癥患者出院后就沒有發(fā)現(xiàn)復(fù)陽的。
哪些人復(fù)陽了？這些復(fù)陽案例都來自深圳市第三人民醫(yī)院，研究者跟蹤記錄了該院1月23日至2月25日出院的262個確診患者出院后的情況，這些人出院后先是被隔離了14天，之后又隨訪了兩周，還適時做了病毒核糖核酸檢測。就這樣，截止到3月10日，發(fā)現(xiàn)38個復(fù)陽案例，占全部康復(fù)出院案例的14.5%。這一研究發(fā)布在預(yù)印本網(wǎng)站medRxiv上，尚未經(jīng)過同行評議。
究竟哪些人復(fù)陽了呢？數(shù)據(jù)顯示，復(fù)陽者年齡整體上偏小，絕大部分都小于60歲，低于14歲的感染者中，復(fù)陽的情況更普遍。但性別上差異不是很明顯。從癥狀來看，大部分復(fù)陽的感染者曾經(jīng)只表現(xiàn)出輕度和中度癥狀。
而他們復(fù)陽再住院后，也并不意味著病情再度惡化，CT等檢測后通常沒有什么再發(fā)病的癥狀。復(fù)陽感染者通常也不需要抗生素、抗病毒藥物或輸氧治療。研究者認(rèn)為，這些復(fù)陽案例不是出院后又感染了，可能是在判斷陽性、陰性時的方法論上的不一致問題，比如當(dāng)初解除隔離時檢測試劑準(zhǔn)確率受限測出假陰性，以及病毒會有殘余或間歇性排放等特點，或者病毒在體內(nèi)分布情況不同等導(dǎo)致。
除了鼻、咽外，病毒還可能在內(nèi)臟等其他組織中存在。已有不少研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒SARS-CoV-2檢測時，在糞便樣本中會得出與呼吸道樣本中不同的答案。2020年3月，《柳葉刀·腸胃病學(xué)和肝臟病學(xué)》（TheLancetGastroenterology&Hepatology）發(fā)布的一項研究就發(fā)現(xiàn)，有感染者在呼吸道檢測轉(zhuǎn)陰后33天，仍能在糞便樣本中檢出陽性。這說明，呼吸道檢測轉(zhuǎn)陰后，病毒仍可能在身體其他地方存在近5周的時間。
復(fù)陽可能難以形成傳染源不過，深圳的最新研究對比了肛門拭子檢測加入后復(fù)陽案例的情況。發(fā)現(xiàn)2月22日后，雖然肛門拭子陰性也被作為出院標(biāo)準(zhǔn)，但復(fù)陽情況跟此前沒有顯著差異。增加病毒核糖核酸檢測的位置也未能完全控制住復(fù)陽案例的出現(xiàn)。
廣州市第八人民醫(yī)院的科研人員也早已關(guān)注到比例不低的復(fù)陽現(xiàn)象。該院曾接收了一批共計15個復(fù)陽案例，是截止到2月24日，當(dāng)?shù)貙?20個康復(fù)的感染者，在出院兩周內(nèi)再次檢測后篩查出來的，復(fù)陽率為12.5%。這一研究3月30日也發(fā)布在medRxiv上。
廣州的案例中同樣發(fā)現(xiàn)了同一病人肛門拭子比咽拭子更可能呈陽性的情況。但病毒的滴度非常低，剛好處在能檢測出的最低的臨界值附近。結(jié)合聚合酶鏈反應(yīng)和宏基因組測序結(jié)果，研究者發(fā)現(xiàn)難以識別出全長基因。這意味著復(fù)陽案例中檢測到的病毒可能只是低水平的基因片段。
結(jié)合SARS-CoV-2病毒的受體可能很多器官中都有這一情況，廣州的最新研究中也認(rèn)為臨床康復(fù)后，病毒的復(fù)制可能并沒有在所有器官中都停止，少量的病毒仍在間歇性地排放。雖然臨床康復(fù)后為什么病毒還會在體內(nèi)復(fù)制，這個原因還不清楚，但這些殘存的病毒濃度很低，雖能檢測到，但可能很難再形成傳染源。
出院標(biāo)準(zhǔn)仍需繼續(xù)優(yōu)化回顧新型冠狀病毒肺炎診療方案試行版本的演變，解除隔離和出院的標(biāo)準(zhǔn)，除了體溫恢復(fù)正常3天以上，呼吸道和肺部影像學(xué)顯示癥狀的好轉(zhuǎn)外，“兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性”曾一直是一個關(guān)鍵指標(biāo)。這一情況在3月初推出的第七版試行診療方案中就發(fā)生了變化，變更為“連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（釆樣時間至少間隔24小時）”。不僅將間隔時間由天精確到小時，更是明確和拓展了標(biāo)本的范圍。
此前2月19日推出的第六版診療方案則新加了出院后注意事項“建議在出院后第2周、第4周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診”。在延長觀察時間后，為后面許多地方發(fā)現(xiàn)復(fù)陽案例創(chuàng)造了機會。
所有這些檢測方法和時間的拓展，有利于更準(zhǔn)確地衡量感染者的疾病發(fā)展進程。下呼吸道的病毒通常比上呼吸道多，隨著感染者病情的好轉(zhuǎn)，咽拭子等上呼吸道樣本中的病毒可能就會減少到檢測不出。增加病毒樣本檢測取樣的部位，包括將糞便等更多樣本作為評估依據(jù)，可以盡可能減少遺漏的風(fēng)險。而隨著對復(fù)陽案例認(rèn)識的增多，更具體準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)仍需繼續(xù)推出。
深圳市第三人民醫(yī)院等單位的研究者建議采用高特異性的高靈敏度檢測試劑，結(jié)合有更多免疫標(biāo)志物的更多的樣本去進行檢測，以減少復(fù)陽案例的出現(xiàn)率。
包括無癥狀感染者和復(fù)陽感染者在內(nèi)，目前人們對新型冠狀病毒的傳播規(guī)律仍有大量不了解的地方。在這樣摸索的狀態(tài)下，繼續(xù)對相關(guān)病例加強觀察和研究，從嚴(yán)進行防控同樣顯得十分必要。
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南方周末記者 王江濤
