2月7日凌晨2點(diǎn)58分，武漢市中心醫(yī)院眼科醫(yī)生李文亮因感染新冠肺炎離世。
李文亮的離世觸動(dòng)了眾多關(guān)切，為何原本病情平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)的新冠肺炎患者，卻在短期突然惡化？
李文亮于1月10日出現(xiàn)咳嗽癥狀，12日住院。治療近一個(gè)月后的2月3日，他曾在大學(xué)群里發(fā)言，說自己早上血?dú)夂眯┝?，氧分?00，還是不能動(dòng)，一動(dòng)就喘，其他還好，估計(jì)兩周后出院。
一度好轉(zhuǎn)，5日，他的病情卻驟然直下。6日，在武漢市中心醫(yī)院后湖院區(qū)，重癥醫(yī)生采用ECMO（體外膜氧合肺，俗稱人工肺）為李文亮進(jìn)行支持，但最終未能搶救回來。
這一現(xiàn)象并非孤例。1月29日，一項(xiàng)針對(duì)金銀潭醫(yī)院1月1日至1月20日的所有新冠肺炎確診病例的研究發(fā)表于醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》。研究顯示，99個(gè)病例中，17名患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，其中，11例患者病情在短時(shí)間內(nèi)惡化，死于多器官衰竭。
1月24日，在武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥隔離病房，醫(yī)護(hù)人員為病人治療。新華社 圖
2月7日，另一項(xiàng)武漢大學(xué)中南醫(yī)院在醫(yī)學(xué)雜志《JAMA》發(fā)表的針對(duì)138個(gè)住院病例的回顧性研究顯示，新冠肺炎從最初出現(xiàn)癥狀到呼吸困難需要的中位時(shí)間為5天，到住院需7天，到急性呼吸窘迫綜合征需8天。
對(duì)此，一些專家提出“炎癥風(fēng)暴”的解釋，也稱細(xì)胞因子風(fēng)暴，意指某些病毒感染或當(dāng)機(jī)體免疫功能異常時(shí)，促炎性細(xì)胞因子持續(xù)大量產(chǎn)生，不斷活化更多的免疫細(xì)胞聚集到炎癥部位，過多的免疫細(xì)胞及多種促炎細(xì)胞因子引起組織充血、水腫、發(fā)熱、損傷，還可能引起其它繼發(fā)性感染甚至導(dǎo)致“全身炎癥反應(yīng)綜合征”，最終患者因多器官衰竭而死亡。
澎湃新聞查詢發(fā)現(xiàn)，“炎癥風(fēng)暴”并非一個(gè)新的概念，一篇2015年發(fā)表在《生命科學(xué)》上的論文《細(xì)胞因子風(fēng)暴：急性呼吸窘迫綜合征中的主宰生命之手》指出，多種病毒感染，如SARS冠狀病毒、2009 甲型H1N1流感病毒、禽流感病毒，以及某些納米材料，均可導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴，進(jìn)而引起ARDS（急性呼吸窘迫綜合征），而ARDS的病死率達(dá)40%-70%。
2月9日，澎湃新聞對(duì)話在武漢金銀潭醫(yī)院支援的上海中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任鐘鳴、武漢大學(xué)中南醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任程真順、黃岡市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任黃虎翔，試圖進(jìn)一步揭示“炎癥風(fēng)暴”。
上述醫(yī)師們表示，目前關(guān)于新冠肺炎中“炎癥風(fēng)暴”的機(jī)理及為何病程突變?nèi)圆磺逦蠖鄶?shù)死亡的患者中曾出現(xiàn)這一類似反應(yīng)。
[對(duì)話]
在治療新冠肺炎患者時(shí)，你遇到過病人病情快速惡化的情況嗎？
鐘鳴：有，之前相對(duì)穩(wěn)定，很快病情加速，演變成多器官功能衰竭，許多死亡的病人經(jīng)常會(huì)經(jīng)歷這樣一個(gè)過程。如果是面對(duì)這樣的重癥病人，我們之前的許多治療經(jīng)驗(yàn)都可能派不上用場(chǎng)，我相信很多醫(yī)生都可能遇到了這樣的情況。
黃虎翔：是有2-3天病人突然惡化的情況，要不就是病毒潛伏在體內(nèi)沒有完全清除，因?yàn)椴《旧L(zhǎng)、繁殖速度非常快，可能一下子又爆發(fā)了。
我們也碰到病人明明核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰之后，復(fù)查變成陽性了，說明沒清除干凈。也有在恢復(fù)期或隔離期，本來（病情）沒什么，突然一下子加重的。
但這樣的病人還是少數(shù)，只是在住院時(shí)病人病情會(huì)有反復(fù)。雖然任何疾病都會(huì)，但新冠病毒來得更兇險(xiǎn)、更快。
有學(xué)者提出，這與一種稱為“炎癥風(fēng)暴”的現(xiàn)象有關(guān)，你怎么看？
鐘鳴：在這些天的臨床一線工作中，我發(fā)現(xiàn)有類似炎癥風(fēng)暴的現(xiàn)象，跟我在過去治療其他疾病中遇到的炎癥風(fēng)暴的表現(xiàn)很像，但是現(xiàn)在還沒有足夠證據(jù)來證明具體的機(jī)制。目前的工作環(huán)境沒法讓我像以前那樣去實(shí)驗(yàn)室做檢查來證實(shí)我的想法，還是一種對(duì)以往經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和猜測(cè)。多數(shù)危重病人在最初發(fā)病后10天到2周，會(huì)出現(xiàn)這種臨床表現(xiàn)。
程真順：所謂的炎癥風(fēng)暴，在包含病毒性肺炎在內(nèi)很多肺炎過程中都可能會(huì)發(fā)生。炎癥風(fēng)暴是指，病原菌在破壞我們的肺組織的時(shí)候，同時(shí)誘發(fā)我們體內(nèi)的免疫反應(yīng)，體內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子，本來的目的是想去對(duì)抗病原菌，但是這些炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子卻可能會(huì)造成肺組織以及其他器官的損傷。對(duì)于有些病人，會(huì)導(dǎo)致彌漫性的肺的破壞，從而造成ARDS（急性呼吸窘迫綜合征），呼吸衰竭，就有生命危險(xiǎn)。
黃虎翔：早期比較平穩(wěn)、后期兇險(xiǎn)，是和炎癥風(fēng)暴有關(guān)，也叫細(xì)胞因子風(fēng)暴，就是指任何一種感染（細(xì)菌、病毒、真菌等）會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，如果炎癥反應(yīng)過強(qiáng)，會(huì)對(duì)其他正常組織產(chǎn)生損害，也會(huì)導(dǎo)致白肺。最后造成全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步可能導(dǎo)致多器官功能衰竭，最后膿毒癥、休克，這是我們最害怕的。一般，病情加重會(huì)出現(xiàn)在第7-10天，如果疾病的進(jìn)展2周之內(nèi)沒有危及到生命，痊愈的可能性還是比較大。在我們收治的患者中，重癥和危重癥的比例為20%。
在你的臨床觀察中，什么樣的病人會(huì)出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象？
鐘鳴：我們接觸的病人中，經(jīng)歷這種快速惡化的病人多數(shù)是年齡大的、有合并癥的，尤其是高血壓。
程真順：炎癥風(fēng)暴和免疫反應(yīng)有一定關(guān)系。理論上，免疫反應(yīng)越強(qiáng)，越容易發(fā)生炎癥風(fēng)暴。
我自己接觸的病例中有一個(gè)年紀(jì)較輕的患者，開始癥狀不明顯，僅有輕微呼吸困難，在10天后，突然就出現(xiàn)呼吸窘迫，CT影上出現(xiàn)白肺。
這個(gè)病例比較幸運(yùn)，我們用了激素來抑制炎性介質(zhì)風(fēng)暴和有效無創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療，3天后病人的情況就穩(wěn)定了，現(xiàn)在呼吸平穩(wěn)，脫去了呼吸機(jī)。
黃虎翔：一般是有基礎(chǔ)疾病的，都是老年人。年輕人有，但很少見，出現(xiàn)這樣情況大部分也能扛。
炎癥風(fēng)暴會(huì)出現(xiàn)在輕癥病人身上嗎？
鐘鳴：從輕癥到重癥，重癥再到危重，都有可能快速發(fā)展。
程真順：炎癥風(fēng)暴是導(dǎo)致呼吸衰竭，病情加重的主要原因，因此，臨床上多見于重癥患者。
黃虎翔：很少，除非有的輕癥病人肺部影像學(xué)顯示病變很大，也會(huì)產(chǎn)生這樣的炎癥風(fēng)暴。
對(duì)于啟動(dòng)炎癥風(fēng)暴的病人，會(huì)采取什么樣的治療？
鐘鳴：目前工作中碰到的最大的困難就是我們還不知道為什么會(huì)出現(xiàn)剛才提到的病情突然惡化，因此也沒有太好的針對(duì)性治療，只能給予非特異性的生命和器官支持治療。支持手段對(duì)一些病人有效，但是真正到那個(gè)階段，即使用最強(qiáng)的支持手段，比如ECMO（俗稱人工肺）、血液凈化，這些過去對(duì)很多疾病都會(huì)有效的支持治療方法，在這些病人身上效果都不一定好。
程真順：所有肺損傷的病人，肺部必然有炎性介質(zhì)反應(yīng)，我們的身體會(huì)自我修復(fù)、平衡；如果炎癥風(fēng)暴造成器官損害非常嚴(yán)重，或有這個(gè)趨勢(shì)，在臨床上比較多用抑制炎性介質(zhì)反應(yīng)的藥物如激素，減少對(duì)器官進(jìn)一步的炎性介質(zhì)打擊，同時(shí)還需要器官功能支持治療，如呼吸支持。
黃虎翔：抗病毒沒有特效藥，主要是對(duì)癥治療，還有藥物，營(yíng)養(yǎng)支持等，幫病人渡過這個(gè)階段，說不定就好了。往往有些病人開始出現(xiàn)輕度缺氧或者較輕的呼吸衰竭，我們要及早啟動(dòng)呼吸支持，最常見的就是采用無創(chuàng)呼吸機(jī)和經(jīng)鼻高流量給氧，這樣就不會(huì)轉(zhuǎn)變成很嚴(yán)重的呼吸衰竭，痊愈的幾率就會(huì)增加。發(fā)生炎癥風(fēng)暴的病人，死亡率是多少？
鐘鳴：進(jìn)入這種階段的危重病人死亡率，我并沒有具體的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。這個(gè)需要在一個(gè)整體發(fā)病的基數(shù)上計(jì)算才有意義。同時(shí)，對(duì)這一現(xiàn)象是否存在，或者是另有其他機(jī)制導(dǎo)致的這種臨床表現(xiàn)還不清楚，所以無法明確定義這個(gè)現(xiàn)象，因此無法完成死亡率統(tǒng)計(jì)。
程真順：炎癥風(fēng)暴不是死亡的唯一原因，但確實(shí)很多炎癥風(fēng)暴導(dǎo)致ARDS（急性呼吸窘迫綜合征），是病情惡化并死亡的主要原因。
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