文 |《財經(jīng)》記者 姚佳瑩 信娜 辛穎 實習(xí)記者 朱賀
2019年12月30日，據(jù)北京市人民檢察院官方微信“京檢在線”發(fā)布，對在民航總醫(yī)院內(nèi)殺害醫(yī)生楊文案的犯罪嫌疑人孫文斌，以涉嫌故意殺人罪移送審查起訴。
從批準(zhǔn)逮捕到偵查終結(jié)，只用了4天。
悲劇發(fā)生在12月24日早上，北京民航總醫(yī)院急診科副主任醫(yī)師楊文在值班過程中，遭患者家屬行兇傷害，頸部嚴(yán)重?fù)p傷。終因傷勢過重，搶救無效，不幸去世。
事件發(fā)酵過程中，網(wǎng)絡(luò)上各種猜測層出不窮，真相愈發(fā)撲朔迷離。
12月29日，對于網(wǎng)上所傳的“兇手母親已被轉(zhuǎn)到朝陽醫(yī)院重癥監(jiān)護室，并接受免費醫(yī)療”的信息，全國政協(xié)委員、著名神經(jīng)外科專家凌峰獲得北京朝陽醫(yī)院官方回應(yīng)：家屬自行從民航總醫(yī)院辦理了出院，并打了999急救電話，要去朝陽醫(yī)院。朝陽醫(yī)院讓家屬交了押金，辦理了住院，并沒有提供免費醫(yī)療。
犯罪嫌疑人孫文斌家屬也向《財經(jīng)》記者證實，“在朝陽醫(yī)院已經(jīng)交了3萬元”。關(guān)于涉案內(nèi)容，“錄了口供、簽了字，不能往外透露信息?！?/p>
在無盡的惋惜后，人們開始關(guān)注這一悲劇發(fā)生的原因，孫文斌95歲母親孫魏氏的診療過程成為了焦點。
民航總醫(yī)院一位醫(yī)生向《財經(jīng)》記者介紹，在事發(fā)前，針對醫(yī)生不收患者住院，未作進一步規(guī)范治療，患者家屬確實向醫(yī)生提出過質(zhì)疑。
然而，又是什么原因讓孫文斌的母親在急診重癥監(jiān)護室治療半個月之久？醫(yī)院緣何“一床難求”？
住院20天中楊文接診7天
12月29日，由于急診科兩名醫(yī)生請假休息，民航總醫(yī)院臨時從呼吸科和心內(nèi)科各安排了一名醫(yī)生前往支援。該醫(yī)院一名醫(yī)師向《財經(jīng)》記者表示，當(dāng)日早上八點到下午五點，急診科接診的患者超過百名。
根據(jù)《財經(jīng)》記者獲得的民航總醫(yī)院診療記錄。2019年12月4日清晨7點左右，楊文醫(yī)生首診患者孫魏氏。在當(dāng)日CT檢查申請單的臨床表現(xiàn)一欄，孫魏氏到達民航總醫(yī)院時的狀態(tài)是：納差4天（即食欲不良4天），意識欠清，近日肺部感染，臨床診斷顯示，醫(yī)生做出的判斷是肺部感染，消化性潰瘍以及心功能不全，并對是否存在腦血管病存疑。
當(dāng)時需花費約717元做CT檢查，然而，患者家屬反對，未能順利進行。
民航總醫(yī)院的歷次用藥系統(tǒng)記錄著每位患者的用藥和項目檢查信息。該系統(tǒng)顯示，除了拒絕CT檢查，靜、動脈采血以及生化全項III等項目檢查均未能順利進行，只進行了心電圖檢測。
由于患者家屬“僅要求輸點液”，當(dāng)日，楊文醫(yī)生開出了兩袋氯化鈉注射液，兩支醒腦靜注射液和一只注射用奧美拉唑鈉的處方，最后一種注射劑是用于消化性潰瘍急性出血的治療。同時，楊文為孫魏氏進行了急診搶救診察輸液。
而在此后的留觀期間，除了楊文，民航總醫(yī)院急診科的醫(yī)生幾乎都為孫魏氏申請過檢查，從檢查記錄可知，除了首診，楊文曾于12月6日、7日、11日、14至16日為孫魏氏進行診療，直至24號遇害。
該院系統(tǒng)顯示，當(dāng)日凌晨四點，楊文一如既往地與科里王姓醫(yī)生換班，開始一天的工作。意想不到的是，孫魏氏的兒子孫文斌在若無其事地與其交談約20分鐘后，將其殺害。
在孫文斌行兇之后，患者及其家屬的情況受到關(guān)注。此前，民航總醫(yī)院醫(yī)護人員向《財經(jīng)》記者介紹，患者家屬從入院時就比較激動，多的時候七、八個家屬都在搶救室陪著，每個人看起來都挺容易激動的。
《財經(jīng)》記者走訪了解到，犯罪嫌疑人孫文斌是兄妹五人中最小的弟弟。他有三個哥哥和一個姐姐。據(jù)一位與孫家相識的人介紹，其母親大部分時間與二兒子住在一起。
孫文斌的一位兄長如此前網(wǎng)傳，在一所大學(xué)餐廳工作?！敦斀?jīng)》記者從一位知情人士處獲悉，孫家排行第三的兒子，確實在北京朝陽區(qū)某大學(xué)內(nèi)一家校園餐廳擔(dān)任經(jīng)理一職，2015年前后退休。
提起家里最小的兒子，即孫文斌，上述知情人士回憶，身邊的人都知道，孫經(jīng)理沒少幫這個弟弟，但后者前前后后換了多份工作，“他的弟弟也曾在這所學(xué)校食堂負(fù)責(zé)采購，不久后便離職了”。
這位知情者曾在工作中，與孫文斌打過幾次交道，“人有些內(nèi)向，沒什么朋友”。
上述知情人士介紹，學(xué)校在建設(shè)過程中征用了孫家三子的土地，后在校內(nèi)為其解決了工作問題?！八闵霞影噘M，餐廳經(jīng)理的工資在1萬元左右，退休工資差不多6000左右?！鄙鲜鲋槿苏f，并且每個月會給其一部分占地補助費等，大概幾千元。
與網(wǎng)絡(luò)上“易激動”的患者家屬形象不同，在王木眼中，孫經(jīng)理是一個“隨和”的人。王木曾在其管理的餐廳工作了三年?！斑^年期間，他會優(yōu)先安排家住附近的員工值班，讓外地的人能早些回家”，上述工作人員家在西北的某座城市，某年，他曾因家里的突發(fā)情況數(shù)次請假，“孫經(jīng)理都盡量安排準(zhǔn)假”。
與孫文斌的姐姐相識的一對老夫婦在看到網(wǎng)上的信息后頗為訝異。這條信息顯示，孫文斌的姐姐曾“威脅要繼續(xù)殺人”。這與老夫婦口中的“小孫”頗為不同，“她為人熱心，看到我們提著菜，會主動幫忙”。
然而，悲劇還是發(fā)生了。12月30日，楊文醫(yī)生遇害后的第六天，民航總醫(yī)院急診科內(nèi)，仍不時有人送來悼念的鮮花。
“一床難求”的醫(yī)院
12月27日，民航總醫(yī)院舉行楊文醫(yī)生的追悼會。當(dāng)日，孫魏氏辦理了轉(zhuǎn)院。然而卻留下了一個謎題，醫(yī)患間到底發(fā)生了什么？為何起初患者家屬拒絕做檢查？
無法從急診轉(zhuǎn)為住院是患者家屬與院方的一大矛盾點，而這對孫魏氏家屬或?qū)⒁馕吨袚?dān)更多治療費用。
孫魏氏屬于征地超轉(zhuǎn)人員。根據(jù)《北京市征地超轉(zhuǎn)人員服務(wù)管理辦法》，超轉(zhuǎn)人員享受北京市城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險待遇。這意味著，孫魏氏在急診檢查治療，一年的最高報銷額度為兩萬元，而倘若住院，一年最高可累計報銷30萬。
“患者年紀(jì)大、多并發(fā)癥、病情復(fù)雜嚴(yán)重。到了年底，可能門診、急診的報銷額度都用完了?！泵窈娇傖t(yī)院一名醫(yī)生向《財經(jīng)》記者表示。
首診當(dāng)日，楊文醫(yī)生建議進行的項目檢查和藥品總費用共計約2700元，其中，實際發(fā)生的診療費用為508.54元，由于患者家屬拒絕做檢查項目，未實施的項目則共計約2200元。在往后的急診留觀時期，患者家屬很少再拒絕院方建議的診療方案，直至孫魏氏轉(zhuǎn)院，檢查和用藥費用約36000元。
對焦點問題民航總醫(yī)院未將患者收治住院的原因，網(wǎng)上各路信息流傳三個版本，一、因臨近醫(yī)?？刭M年底結(jié)算，醫(yī)院不愿收治。二、患者家屬態(tài)度激動，醫(yī)生對收治住院有顧慮。三、普通病房沒床位。
上述民航總醫(yī)院醫(yī)生向《財經(jīng)》記者坦言，醫(yī)院年底的醫(yī)保額度確實緊張，但這不是最主要的原因。
“主要還是患者家屬情緒極端，不斷地吵鬧、威脅醫(yī)生。急診科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)向住院部時，一般會先進行篩查，根據(jù)疾病譜聯(lián)系住院部對應(yīng)科室，并將患者病情、家屬情緒、配合程度等信息與住院部醫(yī)生溝通?！泵窈娇傖t(yī)院一名住院部醫(yī)師告訴《財經(jīng)》記者。
醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)院是可以拖延的，把這筆費用結(jié)算到明年?！皩嶋H上，一些正在住院患者的費用我們就會這樣處理。”上述民航總醫(yī)院醫(yī)生坦言。
而對于沒有床位的說法，民航總醫(yī)院每月都會進行內(nèi)部科室考核，考核內(nèi)容包括出院患者數(shù)、超過30天的住院患者數(shù)量、平均住院日、搶救成功率等，在考核標(biāo)準(zhǔn)一欄，平均住院日不超過12天為達標(biāo)。在11月的內(nèi)部考核結(jié)果中，各科室的平均住院日期一欄均達標(biāo)。因而，不至于兩周沒有床位。
在一篇以楊文同事身份介紹患者就診經(jīng)過的文章中也有解釋，“天天犯渾的一家人，誰敢接診收治？”
年底考核指標(biāo)較多，醫(yī)生收患者確實有選擇性。北京一家公立三甲醫(yī)院醫(yī)生向《財經(jīng)》坦言，“像95歲的高齡危重患者，在急診搶救病情又不見好，收治住院肯定首要考慮家屬態(tài)度，萬一老人最終沒治好也不想惹麻煩?！?/p>
就未收治住院的具體原因，民航總醫(yī)院院方對《財經(jīng)》記者表示，不予回應(yīng)。
無論這一個案中的真實原因如何，公立醫(yī)院醫(yī)生所要面對的此類情況很普遍。多位醫(yī)生向《財經(jīng)》記者介紹，一方面，他們在患者對治療方案的質(zhì)疑和醫(yī)療治愈能力的客觀有限間做解釋，一方面在上級考核指標(biāo)與醫(yī)院營收任務(wù)中掙扎。
在中國，大醫(yī)院醫(yī)生的超負(fù)荷工作，眾所眾知，而在擁擠的人群中穿梭看病也幾乎是每一個人都有過的經(jīng)歷。當(dāng)“看病難”成為醫(yī)患雙方每天都要面對的困局，彼此之間的信任和善意也在被日益消磨。
除了應(yīng)對患者，醫(yī)保額度、床位周轉(zhuǎn)率、藥占比等每一項指標(biāo)都壓在肩上。
所謂的醫(yī)保額度，其實是醫(yī)保支付的總額預(yù)付，基于醫(yī)院的歷史信息、考慮一定年度增長率確定下一年對醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)付總額度。本意是為了激勵醫(yī)院控制成本、減少醫(yī)療費用的不合理增長。
一位地方醫(yī)保部門工作人員告訴《財經(jīng)》記者，醫(yī)院到年底會有總額預(yù)付額度用完的情況，“但是醫(yī)院以這個理由拒絕接待患者是不合理的，在醫(yī)保同醫(yī)院簽訂的協(xié)議中明確規(guī)定不允許?！?/p>
但在實際執(zhí)行中，醫(yī)院往往以采取少收病人、減少醫(yī)療服務(wù)等應(yīng)對措施。一位三甲醫(yī)院科室主任向《財經(jīng)》記者介紹，醫(yī)院會將指標(biāo)分解到每個科室，每周都會統(tǒng)計醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，每個月開會都會強調(diào)，誰也不想每次開會都被批評吧。
既然醫(yī)保控費工作從年初就開始，為什么總要等到年底才出問題？
“年初不會過分強調(diào)，大家手腳被束縛了影響醫(yī)院營收增長怎么辦，所以通常就年初松，年底緊?！鄙鲜鋈揍t(yī)院科室主任說。
除了醫(yī)保額度，衛(wèi)健委對公立醫(yī)院考核指標(biāo)的也是影響醫(yī)生對病人選擇的因素之一?！安粌H上面考核，醫(yī)院互相之間都比較這個指標(biāo)，越高的周轉(zhuǎn)率說明治愈的病人越多，創(chuàng)造價值越高?！鄙鲜鋈揍t(yī)院醫(yī)生說。
問題指向了患者數(shù)量。北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中主任史錄文向《財經(jīng)》記者分析，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格固定，那么醫(yī)院想要增加收入就必須通過增加醫(yī)療服務(wù)，希望更多的患者來就診。
患者與醫(yī)院的目標(biāo)不謀而合，他們涌向大型公立醫(yī)院，因為那里有最好的醫(yī)生，他們擁有最好的技術(shù)，會采用最先進的設(shè)備。然而，患者越向大醫(yī)院聚集，矛盾也就越集中。
動脈網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2018年基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量占比95%，但診療人次占比僅為55%；而數(shù)量占比僅為3%的醫(yī)院，診療人次卻高達41.2%。
“三級醫(yī)院門診量的增速明顯高于基層醫(yī)療機構(gòu)，有悖于我們最初啟動國家醫(yī)改時的目標(biāo)。” 北京大學(xué)國家發(fā)展研究院長江學(xué)者特聘教授劉國恩在此前接受《財經(jīng)》記者采訪時曾說。
當(dāng)矛盾最終在醫(yī)生和患者之間爆發(fā)時，癥結(jié)卻如此遙遠。史錄文認(rèn)為，這既有醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的問題，也有整個社會對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)定位的問題。醫(yī)保方面正在在探索對醫(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略性購買，希望通過更精細(xì)的支付方式引導(dǎo)患者的分級診療。但是如同此前的諸多嘗試，如果我們不能在社會系統(tǒng)內(nèi)解決公立醫(yī)院的收入模式，那么醫(yī)保支付的引導(dǎo)效果將非常有限。
（文中王木為化名）
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