運(yùn)營商財經(jīng)網(wǎng) 實(shí)習(xí)生趙文悅/文
運(yùn)營商財經(jīng)網(wǎng)獲悉，新華人壽一位客戶患病理賠，且患病程度已超過理賠標(biāo)準(zhǔn)，而保險公司卻以其沒做手術(shù)為由拒賠，哪有這樣的道理？
患病理賠被拒
據(jù)一份裁判文書顯示，2016年，徐先生在新華人壽買了一份重疾險，約定“本合同所指的輕癥疾病，是指下列疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)?！?，又約定“頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，指頸動脈狹窄超過80%且實(shí)際實(shí)施了頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)，頸動脈狹窄程度必須經(jīng)頸動脈造影證實(shí)?！?/p>
2019年，徐先生經(jīng)醫(yī)院診斷為“左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞”。但因頸動脈完全閉塞，已經(jīng)無法進(jìn)行手術(shù)。
之后，徐先生向新華人壽提出保險理賠申請，新華人壽卻以其未做手術(shù)為由拒絕理賠。
徐先生不能理解，認(rèn)為80%的頸動脈堵塞符合輕癥疾病，就因?yàn)椴荒茏鍪中g(shù)，100%的頸動脈堵塞反而不符合輕癥疾病，這明顯不合規(guī)定，且違背了簽訂保險合同的目的。
新華人壽敗訴賠償
裁判書顯示，新華人壽辯稱，徐先生所患疾病雖然是左側(cè)頸動脈閉塞，且閉塞程度超過了80%，但保險條款已經(jīng)約定輕癥疾病系指定疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。對于頸動脈閉塞，合同又明確約定實(shí)施頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)項目為輕癥疾病，故無論自項目名稱到具體解釋，均指向?qū)嶋H實(shí)施頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)，但徐先生并未手術(shù)，因此不應(yīng)理賠。
法院認(rèn)為，徐先生提交了門診病歷證明其頸動脈閉塞程度已不能實(shí)施手術(shù)治療，雖然新華人壽以未加蓋醫(yī)院公章及醫(yī)生未簽名為由否認(rèn)其真實(shí)性，但作為自然人，徐先生提交的門診病歷完全符合北京地區(qū)醫(yī)院門診病歷的制式。法院據(jù)此認(rèn)定該門診病歷的真實(shí)性。
徐先生并非因主觀意愿拒絕手術(shù)治療，而是因?yàn)楝F(xiàn)有的醫(yī)療水平所限導(dǎo)致無法實(shí)施手術(shù)。因此，雖然徐先生的病情不滿足條款中約定的實(shí)際實(shí)施手術(shù)的理賠條件，但是無法實(shí)施手術(shù)非其本人意愿，徐先生也不因無法實(shí)施手術(shù)而不再治療疾病，其終身都仍需要接受其他方式的治療用以緩解病癥并為此支付治療費(fèi)用。此種情況下，新華人壽僅以條款約定的實(shí)施手術(shù)條件為由拒絕理賠，與條款設(shè)立時的本意不符，亦與保險法立法的本意相悖，法院不予采信。
最終，法院判決，新華人壽向徐先生支付保險金6萬元。
董事長劉浩凌知情嗎？
客戶的病情明明已經(jīng)達(dá)到了約定的嚴(yán)重程度，新華人壽卻因客戶過于嚴(yán)重?zé)o法手術(shù)為由拒賠，未免過于死板。
不知新華人壽董事長劉浩凌對此事作何感想，知道手底下的人都是這么辦事的嗎，會不會進(jìn)行整頓？
資料顯示，劉浩凌曾擔(dān)任湘財荷銀基金管理有限公司籌備組成員，華歐國際證券有限責(zé)任公司法律合規(guī)部經(jīng)理兼董事會秘書，高盛高華證券有限責(zé)任公司合規(guī)部經(jīng)理，中國投資有限責(zé)任公司匯金公司董事總經(jīng)理。
