輕點(diǎn)鼠標(biāo)就能對(duì)撫州市醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢(xún)搜索，
發(fā)現(xiàn)各類(lèi)違規(guī)行為的蛛絲馬跡；
每盒藥品上都有電子監(jiān)管碼，
對(duì)藥品購(gòu)銷(xiāo)進(jìn)行全流程監(jiān)管；
市民不用攜帶醫(yī)?？?，
點(diǎn)開(kāi)手機(jī)上的醫(yī)保電子憑證即可刷卡……
▲一名市民在藥店出示醫(yī)保電子憑證購(gòu)藥。
去年以來(lái)，撫州市以被列為全國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)市為契機(jī)，大力推進(jìn)醫(yī)保信息化工作，讓醫(yī)?；鸨O(jiān)管更加科學(xué)高效，醫(yī)保服務(wù)更加便民利民。
撫州先后建立醫(yī)?；鹑讨腔郾O(jiān)管平臺(tái)、醫(yī)院智能自審系統(tǒng)、藥品鑒證核查數(shù)據(jù)平臺(tái)、駐院巡查制度等，開(kāi)創(chuàng)了“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)+醫(yī)保監(jiān)管”新格局，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金智慧化監(jiān)管。試點(diǎn)以來(lái)，全市醫(yī)?；鹬С鐾葴p少2.27億元，下降8.43%，住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)控制在4%以?xún)?nèi)，貧困人口住院費(fèi)用同比下降19.17%，異地就醫(yī)費(fèi)用同比下降10%以上。
線(xiàn)上智慧監(jiān)管
打擊欺詐騙保更給力
醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X(qián)”，打擊欺詐騙保等違規(guī)行為、守護(hù)好醫(yī)?；?，是醫(yī)保部門(mén)的重要使命。對(duì)基層醫(yī)保部門(mén)來(lái)說(shuō)，如何用有限的人力，管理好眾多醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和浩如煙海的醫(yī)保數(shù)據(jù)，一直以來(lái)都是個(gè)大難題。
以成立不到兩年的撫州市醫(yī)保局為例，僅有40多名稽核工作人員，卻要面對(duì)2500余家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。按照傳統(tǒng)的人工巡查方式，對(duì)欺詐騙保等違規(guī)行為，只能采取抽查、突擊檢查等辦法監(jiān)管，存在覆蓋面窄、工作量大、核查周期長(zhǎng)等缺點(diǎn)，對(duì)違法機(jī)構(gòu)和人員震懾力度不夠，醫(yī)?？刭M(fèi)效果不佳。
近年來(lái)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等信息化手段加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，已成為主要發(fā)展方向。撫州市充分利用被列為江西省唯一的醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)市的契機(jī)，投入近千萬(wàn)元，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。今年5月，撫州市醫(yī)?；鹑讨腔郾O(jiān)管平臺(tái)在我省率先上線(xiàn)。該平臺(tái)采取“日查看、周統(tǒng)計(jì)、月分析”的方式，將醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行集中分析比對(duì)，特別是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管智能化、可視化，做到了對(duì)就醫(yī)行為和軌跡全流程監(jiān)管。
“醫(yī)保信息化建設(shè)是真正的小投入、大產(chǎn)出，打破了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的被動(dòng)局面?！闭勂鹨荒陙?lái)的工作變化，撫州市醫(yī)保局局長(zhǎng)李建明深有感觸。
走進(jìn)撫州市醫(yī)保局基金監(jiān)管中心，映入眼簾的是一個(gè)巨大的電子屏幕。工作人員在電腦上打開(kāi)智慧監(jiān)管平臺(tái)，鼠標(biāo)一點(diǎn)，電子屏幕上全市醫(yī)保各項(xiàng)數(shù)據(jù)一覽無(wú)余，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r都能一一查看。
“你看，這名患者一個(gè)月跑了10多次診所，開(kāi)的藥都一模一樣，明顯超出正常用量，這里面肯定有問(wèn)題。”撫州市醫(yī)保局基金監(jiān)管科負(fù)責(zé)人徐曉明，很快就從大數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)了貓膩，并將該患者列為重點(diǎn)稽查對(duì)象。隨后，他又點(diǎn)開(kāi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用開(kāi)支變化圖，一家上個(gè)月住院費(fèi)用出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的醫(yī)院又引起了他的注意。
“只要有經(jīng)驗(yàn)，幾分鐘就能從大數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，全市每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和藥店都能在線(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)管，這在以前是不可想象的?！毙鞎悦髡f(shuō)。
據(jù)悉，該平臺(tái)啟用以來(lái)，共檢索出費(fèi)用異常增長(zhǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)140家、異常就醫(yī)62人、疑似違規(guī)金額1818萬(wàn)元，大大增強(qiáng)了對(duì)違規(guī)行為的識(shí)別、追繳和處罰能力。
倒逼自我管理
用好醫(yī)?；鹈恳环皱X(qián)
變事后監(jiān)管為事前監(jiān)管，倒逼定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，是醫(yī)?；鹬腔刍O(jiān)管帶來(lái)的最大變化。隨著試點(diǎn)工作的深入推進(jìn)，打擊欺詐騙保工作持續(xù)發(fā)力，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理者的觀(guān)念也正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，規(guī)范使用醫(yī)保基金的意識(shí)逐步增強(qiáng)。
“藥房里有幾千種藥，很多屬于自費(fèi)用藥，有的醫(yī)保用藥有各種限制，一旦開(kāi)錯(cuò)藥就會(huì)造成醫(yī)保違規(guī)，現(xiàn)在我們基本不用操心了?！痹趽嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院急診科，一名醫(yī)生正在熟練地使用電腦開(kāi)藥。記者看到，醫(yī)院智能自審系統(tǒng)在該院應(yīng)用后，開(kāi)藥變得更加智能化，違規(guī)開(kāi)藥、收費(fèi)超標(biāo)、超量用藥等都會(huì)自動(dòng)彈窗提醒，違反醫(yī)保限制性用藥的行為大大減少。
據(jù)了解，這套醫(yī)院智能自審系統(tǒng)將醫(yī)保用藥、收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、診斷及用藥等規(guī)則嵌入醫(yī)院原有信息化系統(tǒng)，進(jìn)一步完善事前、事中提醒，強(qiáng)化事后分析，系統(tǒng)可自動(dòng)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行篩查，并及時(shí)彈窗提醒。目前，該系統(tǒng)已在撫州市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線(xiàn)，正逐步向所有具有住院業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鋪開(kāi)。
撫州還普遍推廣建立駐院巡查制度，通過(guò)引進(jìn)第三方保險(xiǎn)公司，成立醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)組，常駐定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助開(kāi)展日常監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管前移、服務(wù)前移。醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)組重點(diǎn)核對(duì)患者身份，防止冒名就醫(yī)、掛床住院、小病大治等違規(guī)情況發(fā)生，對(duì)違規(guī)收費(fèi)、用藥、檢查等行為進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，督促醫(yī)院進(jìn)行自費(fèi)告知。得益于智能自審系統(tǒng)和駐院巡查制度，今年以來(lái)，撫州市第一人民醫(yī)院月度住院費(fèi)用穩(wěn)步下降，上月同比降幅達(dá)13.67%。
在醫(yī)保定點(diǎn)藥店，智慧化監(jiān)管也在發(fā)揮著威力。在撫州市中心城區(qū)的洪興大藥房，記者看到，每盒藥品上都印有電子監(jiān)管碼，店員銷(xiāo)售時(shí)需要掃碼錄入系統(tǒng)后，消費(fèi)者才能使用醫(yī)保賬戶(hù)購(gòu)買(mǎi)。“每個(gè)電子監(jiān)管碼都是唯一的，就相當(dāng)于藥品的身份證，可以有效防止串換藥品或以藥換物等違規(guī)行為?！毙鞎悦鹘榻B說(shuō)，藥品電子監(jiān)管碼，可以從源頭上遏制違規(guī)行為。
截至目前，撫州市藥品鑒證核查數(shù)據(jù)平臺(tái)已接入553家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，預(yù)計(jì)今年底可實(shí)現(xiàn)全覆蓋。今年7月上線(xiàn)以來(lái)，該平臺(tái)共核查藥品品種17490個(gè)、藥品數(shù)量86萬(wàn)余個(gè)，攔截重復(fù)銷(xiāo)售資金近150萬(wàn)元。
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