新冠病毒帶來的疫情沖擊著各行各業(yè)，面對這場戰(zhàn)疫，城市規(guī)劃師們集思廣益，積極助力防疫工作，“作為城市規(guī)劃者，我們可以做些什么”等話題也引起了業(yè)內(nèi)的廣泛討論。
在北京市城市規(guī)劃設(shè)計研究院的支持下，中社社區(qū)培育基金啟動“城事會客廳”對話專欄，并將“防疫漫談”作為首期主題，邀請城市規(guī)劃專家共同探討城市規(guī)劃、公共管理、城市公共醫(yī)療等話題。
“城事會客廳”未來將與澎湃新聞“城市漫步”欄目不定期聯(lián)合策劃專題，在“城市漫步”欄目首發(fā)。
因為我之前做過綜合防災(zāi)減災(zāi)的規(guī)劃，也做過一些醫(yī)療衛(wèi)生專項規(guī)劃，我今天會重點從規(guī)劃的相關(guān)內(nèi)容談起。
分級診療體系
我們國家現(xiàn)行醫(yī)療體系的優(yōu)質(zhì)資源過度集中在大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。在本次疫情當中，很多悲劇是因為百姓就醫(yī)無門造成的，原因就是大家把三甲醫(yī)院給擠癱瘓了。實際上有很多人是沒有必要非去三甲醫(yī)院不可的。
對于分級診療體系的實質(zhì)性構(gòu)建，國家做了很多的努力，但是從這次的疫情來看，分級診療體系基本上沒有發(fā)揮到應(yīng)有的作用，所以最后出現(xiàn)了醫(yī)療擠兌。如果我們有一個比較完善的分級診療制度，在疫情的最早期，由家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)苗頭，判斷出病情的程度，再進行分類和篩選，那么病人會被更恰當?shù)貙Υ?，可能?yōu)質(zhì)資源會集中到一些危重癥的患者身上去，和現(xiàn)在的局面會完全不一樣。
過度集中帶來的另一個問題是產(chǎn)生嚴重的“院感”（院內(nèi)感染）。此次疫情中很多患者是在醫(yī)院內(nèi)感染的。自下而上地看，很多病患的個體情況，是想找到一個醫(yī)生，找到一張床位，這些都處于求助無門的狀態(tài)。如果他有穩(wěn)定的家庭醫(yī)生，有穩(wěn)定的社區(qū)醫(yī)院作為他的責任人，那么社會焦慮的情緒，包括無序的狀態(tài)，都能得到緩解。
為什么社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生制度這么多年一直發(fā)展不起來？我覺得這不能完全怪老百姓的就醫(yī)習慣。很多人小毛病也要去醫(yī)院，是因為這些年來社區(qū)醫(yī)生的水平確實有很大的差距。如何改變這個局面？不管是控制傳染病疫情，還是從公共服務(wù)均等化的角度，“強基層”都應(yīng)該是要堅定不移執(zhí)行的策略。
社區(qū)醫(yī)院 許巍巍 攝
國家衛(wèi)健委的某些專家也提出過，要建立醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體，我非常贊同。醫(yī)共體是什么？綜合醫(yī)院服務(wù)范圍內(nèi)，所有的社區(qū)醫(yī)院就歸這家綜合醫(yī)院了，社區(qū)醫(yī)院的人、財、物和綜合醫(yī)院全部合成一個整體，所有的醫(yī)生技術(shù)力量，包括一些診療的手段全部是一體化的。在這種模式的支撐之下，社區(qū)醫(yī)院的水平就會有非常大的提升，老百姓才有可能愿意走進社區(qū)醫(yī)院去看病。
社區(qū)醫(yī)院解決不了的疾病，你的社區(qū)醫(yī)生會幫你轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院或相應(yīng)專科醫(yī)院，幫你聯(lián)系這些醫(yī)院的醫(yī)生或科室，或會診，或預(yù)約檢查。這避免了自己在大醫(yī)院掛不上號的情況，也給你帶來很多便利。實際上，普通患者對醫(yī)療資源或?qū)︶t(yī)學專業(yè)知識的了解和掌握是遠遠不及醫(yī)生的。如果把這個流程放到醫(yī)生環(huán)節(jié)里，那么可能對患者來說，是個更加省心的事，類似首診負責制。即誰接診你，誰以后就為你負責。這個制度在有些國家都運行得很好，但是目前在中國還沒有怎么建立起來。
責任家庭醫(yī)生團隊（是不是可以借鑒責任規(guī)劃師團隊的制度），由不同級別的醫(yī)生構(gòu)成，也有一個管理的延續(xù)性，把所有的疾病或者傳染病災(zāi)害控制在萌芽狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)，及早控制，能夠起到很好的作用。當然，這里還有一個關(guān)鍵問題，就是我們國家的整體醫(yī)患比例，或者說每千人醫(yī)師數(shù)，與發(fā)達國家相比還有一些差距。2018年，我國每千人口醫(yī)師數(shù)為2.59人（德國、奧地利等發(fā)達國家超過4人），全球排名第48。充足的醫(yī)生數(shù)量，才能夠支撐完整的分級醫(yī)療體系。反過來，分級診療體系又能夠提高醫(yī)生資源的診療效率。如果能夠構(gòu)建這樣的分級醫(yī)療體系，我們在規(guī)劃布局方面就可以相應(yīng)地進行空間上的匹配，區(qū)域醫(yī)療中心與其醫(yī)共體成員的社區(qū)醫(yī)院共同覆蓋一個服務(wù)范圍，實現(xiàn)生活圈的完整構(gòu)建。
醫(yī)院本身的規(guī)劃布局
目前我們國家的大部分綜合醫(yī)院的布局還有比較大的脆弱性，都是一個門診大廳，里邊是全體病人和科室的抽血、收費、影像科、藥房等等，永遠是人頭攢動、摩肩接踵的狀態(tài)。這實際上就是一個病原體的交換空間。
是不是這種模式延續(xù)了這么多年，就一定要繼續(xù)延續(xù)下去？我的一個朋友，他帶著孩子去醫(yī)院皮膚科看濕疹，結(jié)果孩子濕疹沒好，還得了流感。所有的科室都在這個大廳，從一個門診入口進去，然后經(jīng)過大廳，分配到其他各個樓層。
醫(yī)院門診大廳 新華社 圖
能不能夠讓患者在社區(qū)醫(yī)院抽血，然后再把血樣拿去綜合醫(yī)院化驗，或者發(fā)展一些獨立的第三方的化驗機構(gòu)？實際上，這在國外是很普遍的，很多都是獨立的第三方機構(gòu)在做檢驗，把結(jié)果返給醫(yī)生和患者，目前這在技術(shù)上是很簡單的問題。收費更是完全是有條件自助在線支付，如果醫(yī)藥再徹底分離，藥房也可以剝離出去。檢查設(shè)備的技術(shù)也在不斷革新，像現(xiàn)在的床旁CT這種輕便的設(shè)備，普遍成本也非常地低。那么我們還需要這個集中的門診大廳嗎？我們完全有條件探索這種布局的革新。
我之前做了很多醫(yī)院的選址，這些醫(yī)院全部都要十幾、二十公頃的一大塊地，中間不讓穿路，必須是一整塊，還要封閉式管理，所有患者從一個口進去。我們能不能夠探討換一種方式，不要像購物中心似的大一統(tǒng)。這對城市的影響也是非常負面的，醫(yī)院選址選到哪，醫(yī)院大門口就堵車堵成一坨。
我非常建議探索一些新的，比如以科室為單元的拆解的模塊化方式。其實這種分散布局對于患者來說也很方便，不用在迷宮一樣的大醫(yī)院里去找各種東西?？雌つw科，就在皮膚科單元，看眼科就在眼科，一切都在自己的一個小的單元里解決，最大程度減少院內(nèi)感染。外觀上也從高樓大廈轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬Φ桶稚⒌亩鄺潱浜闲〗謪^(qū)、密路網(wǎng)，對城市風貌和街道景觀有更好地促進。
醫(yī)療衛(wèi)生的災(zāi)時應(yīng)急保障
之前中國的防災(zāi)減災(zāi)規(guī)劃按照住建部的要求，有地震、地質(zhì)、防洪、消防這幾類。傳染病疫情一直沒有在里面，在醫(yī)療專項規(guī)劃里也沒有什么涉及。從災(zāi)害損失來看，無論是死傷人數(shù)還是經(jīng)濟損失，傳染病疫情造成的災(zāi)損已經(jīng)跟其他幾個災(zāi)害不相上下了，是時候?qū)魅静∫咔榉揽乇M快納入城市綜合防災(zāi)減災(zāi)規(guī)劃體系中來了。而且在應(yīng)急保障這塊，應(yīng)該要有前瞻性，體現(xiàn)規(guī)劃的作用。
在地震等重大自然災(zāi)害或戰(zhàn)爭中，應(yīng)急醫(yī)療也都非常重要。這一點上，應(yīng)當堅持平災(zāi)（平時和災(zāi)時）結(jié)合、平戰(zhàn)（平時和戰(zhàn)時）結(jié)合的原則。大家都提到火神山和雷神山醫(yī)院，我認為不管是在救人方面，還是在提振人心、引導(dǎo)輿情上都發(fā)揮了正面作用。但是我想，如果有事先編制好的應(yīng)急醫(yī)療規(guī)劃，應(yīng)該還可以做到更好、更科學。
兩座醫(yī)院建設(shè)期間，我也每天“云監(jiān)工”。我發(fā)現(xiàn)，這樣一個大型傳染病醫(yī)院，它后面不遠處就有密集的住宅樓。如果事先有一個很好的規(guī)劃，那么在選址上可以做更充分的論證，也可以在市政交通設(shè)施方面做好預(yù)留，還可以事先論證好疫情結(jié)束的時候怎么再利用，避免浪費。
我們也可以在現(xiàn)有的傳染病醫(yī)院選址和建設(shè)的時候，留有一定數(shù)量的預(yù)留接口?？臻g、用地和技術(shù)接口都預(yù)留，事先做好應(yīng)急擴展設(shè)計，一旦有緊急情況發(fā)生，就可以在最短的時間內(nèi)擴展出大量床位。從時間、設(shè)施的水平和效率上，包括財政方面，應(yīng)該都會比完全獨立選址、新建一個要好很多。
以色列的郎邦醫(yī)院，有地下三層、共1200個停車位，在需要的時候，可以在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?000個床位。停車場在設(shè)計之初，已經(jīng)考慮了適應(yīng)醫(yī)院需求的通風和過濾系統(tǒng)、背景照明和手術(shù)用燈光，以及天花板懸吊的手術(shù)用附件。是一個平戰(zhàn)結(jié)合、平災(zāi)結(jié)合的好案例。
以色列郎邦醫(yī)院
另一方面，城市規(guī)劃還是應(yīng)該發(fā)揮綜合統(tǒng)籌的作用。我們在做綜合防災(zāi)減災(zāi)規(guī)劃的時候，會發(fā)現(xiàn)很多災(zāi)種功能的需求是近似的，又略有不同。規(guī)劃的作用應(yīng)該是能夠把這些不同的綜合統(tǒng)籌起來。比如在人防（人民防空）規(guī)劃中，醫(yī)院系統(tǒng)是很重要的一部分。如果能夠在我們的人防醫(yī)院設(shè)計之初就考慮到平戰(zhàn)結(jié)合、平災(zāi)結(jié)合，我覺得是對于資源的一種最大的統(tǒng)籌。
還有非常重要的一點是醫(yī)療物資藥品的儲備制度。以往我們國家在應(yīng)急救災(zāi)方面是公認比較強的，大部分救災(zāi)工作都比較高效有序。救災(zāi)的主責部門——民政部門有明確的物資儲備標準，有分級設(shè)置的物資儲備庫，對于儲備物資的種類、數(shù)量，以及儲備庫的交通條件都有明確規(guī)定（有些高等級倉庫要求有鐵路專用線和直升機起降能力）。應(yīng)急避難、中長期災(zāi)民安置也有比較明確的規(guī)劃。
但是這次疫情，歸口不在民政。初期醫(yī)療物資的渠道沒有暢通起來，對一線醫(yī)護人員造成了一定程度的困擾。今后有必要在醫(yī)療衛(wèi)生專項規(guī)劃中，增加應(yīng)急物資儲備相關(guān)內(nèi)容。對于有保質(zhì)期的藥品，應(yīng)該建立流通儲備制度和應(yīng)急預(yù)案，還要定期舉行應(yīng)急演練。
從全世界防災(zāi)的共同經(jīng)驗得出，演練和預(yù)案都非常重要。有預(yù)案但不演練，預(yù)案也不知道是否可行。所有的環(huán)節(jié)，比如藥品和口罩如何從廠家到醫(yī)患人員手中的流程，必須要經(jīng)過演練，整個流程的環(huán)節(jié)才能夠打通。演練是非常重要的，世界上各個防災(zāi)、救災(zāi)、減災(zāi)比較強的國家，比如日本，是有非常完備的演練制度的。國內(nèi)包括四川的地震演練已經(jīng)做起來了，但是其它災(zāi)種的演練還是相對欠缺。我認為，這次的傳染病疫情，如果我們事先做過相應(yīng)的規(guī)劃，那么至少在預(yù)案和演練這個環(huán)節(jié)，還是會有一系列系統(tǒng)性的考慮的。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，急慢分離
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個大的價值取向，但是在技術(shù)操作層面，不是所有的“醫(yī)”（醫(yī)院）都能和“養(yǎng)”（養(yǎng)老機構(gòu)）去結(jié)合，因為醫(yī)的種類非常多。剛才講到分級診療，還有一個詞叫急慢分離。現(xiàn)在中國的醫(yī)療體制，所有的病患全部在綜合醫(yī)院，導(dǎo)致一些慢性的康復(fù)性的病人無處可去，因為有醫(yī)保的限制，醫(yī)院到時間就會讓患者出院。但實際上患者有時還達不到能夠回家的程度，比如術(shù)后康復(fù)的，傷筋動骨的，癌癥中晚期的，中風后遺癥的患者，對康復(fù)醫(yī)院有很大的需求，這在中國是短板，缺口很大。
在國外，急慢分離是推行得比較成熟的，我們也應(yīng)該去借鑒。我認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，結(jié)合的一定不是區(qū)域醫(yī)療中心。首先要考慮什么樣的醫(yī)院才能夠和養(yǎng)老設(shè)施結(jié)合，這也是規(guī)劃技術(shù)人員需要考慮的問題。比如剛剛提到的慢病的康復(fù)護理醫(yī)院這種類型，是具備和養(yǎng)老設(shè)施結(jié)合的可能性的，而且規(guī)模一定不能太大。如果太大，把它混在一個地塊里，會給大家造成混亂。
（作者張帆系中建院中國建筑設(shè)計研究院有限公司城市規(guī)劃設(shè)計研究中心總規(guī)劃師、教授級高工、注冊規(guī)劃師。“城事會客廳”是中社社區(qū)培育基金開辟的社會公眾與城市規(guī)劃者對話專欄，期待透過各行各業(yè)的眼睛，從立體的視角看待城市面貌，思考城市問題與發(fā)展?jié)摿?。?/p>
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