1994年6月6日，西北航空2303號(hào)航班（WH2303）執(zhí)飛西安至廣州航班?？蜋C(jī)起飛不久后，自動(dòng)導(dǎo)航系統(tǒng)發(fā)生故障，導(dǎo)致飛機(jī)陷入猛烈搖晃后失控解體，客機(jī)墜毀在西安咸陽(yáng)機(jī)場(chǎng)附近，事故共導(dǎo)致160人遇難。截至目前仍是中國(guó)境內(nèi)死亡人員最多的空難。
圖-154是圖波列夫設(shè)計(jì)局在1960年代研發(fā)的一款三發(fā)、中遠(yuǎn)途噴氣式客機(jī)。它的巡航速度高達(dá)975公里/時(shí)，是飛行速度最快的亞音速干線客機(jī)之一。
6月6日，執(zhí)飛WH2303號(hào)航班的機(jī)型為圖-154，注冊(cè)號(hào)B-2610，由前蘇聯(lián)古比雪夫飛機(jī)制造廠生產(chǎn)。1986年11月，B-2610號(hào)機(jī)出廠。圖-154的設(shè)計(jì)總壽命為3萬(wàn)小時(shí)和15000次起降循環(huán)。失事前，B-2610號(hào)機(jī)共累計(jì)12134飛行小時(shí)和6409次起降循環(huán)。
B-2610號(hào)機(jī)搭載三具索洛維耶夫D-30KU-154發(fā)動(dòng)機(jī)。1號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)累計(jì)運(yùn)行7117小時(shí)、3495次熱循環(huán)，經(jīng)翻修后運(yùn)行2509小時(shí)、1259次熱循環(huán)。2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)累計(jì)運(yùn)行7367小時(shí)、3445次熱循環(huán)，經(jīng)翻修后運(yùn)行2417小時(shí)、1120次熱循環(huán)。3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)累計(jì)運(yùn)行4226小時(shí)、2871次循環(huán)，經(jīng)翻修后運(yùn)行空381小時(shí)、214次熱循環(huán)。
執(zhí)飛WH2303號(hào)航班的機(jī)長(zhǎng)是李剛強(qiáng)，46歲，他累計(jì)飛行8328小時(shí)，其中圖-154型為5015小時(shí)。機(jī)長(zhǎng)教員是辛天才，45歲，他累計(jì)飛行4702小時(shí)，其中圖-154型為2436小時(shí)。副駕駛楊民，25歲，他累計(jì)飛行921小時(shí)，其中圖-154型為768小時(shí)。
領(lǐng)航員張南京，34歲，他累計(jì)飛行6384小時(shí)，其中圖-154型為4579小時(shí)。飛行工程師康有發(fā)，45歲，他累計(jì)飛行12993小時(shí)，其中圖-154為8100小時(shí)。
6月6日，WH2303號(hào)航班共搭載了14名機(jī)組成員和146名乘客。機(jī)組成員按照檢查單程序完成起飛前檢查。早晨8點(diǎn)13分，客機(jī)從咸陽(yáng)國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛。飛機(jī)起飛24秒后，飛行員便發(fā)現(xiàn)飛機(jī)機(jī)身飄擺，并發(fā)生異響。飛行員使用額定馬力保持飛機(jī)以400公里/時(shí)爬升。飛機(jī)飛越西安市并飛向東南方向。
圖、《紐約時(shí)報(bào)》對(duì)“6·6”西安空難事件的報(bào)道
8點(diǎn)16分，隨后飛行員向塔臺(tái)報(bào)告飛機(jī)姿態(tài)保持不住，飄擺坡度達(dá)到20°~30°。他們決定采取短時(shí)接通自動(dòng)駕駛儀，但并未解決問(wèn)題。塔臺(tái)告知WH2303號(hào)航班有關(guān)技術(shù)人員已經(jīng)到場(chǎng)，并清空附近空域。駕駛艙中，機(jī)長(zhǎng)教員辛天才替換副駕駛楊民坐在左座上。
8點(diǎn)22分27秒，飛機(jī)時(shí)速降至373公里，飛機(jī)迎角達(dá)到20°，并發(fā)出失速警報(bào)。飛機(jī)突然向左滾轉(zhuǎn)并急劇向下俯沖，下俯角高達(dá)65°，最大坡度達(dá)到66.8°。
WH2303號(hào)航班進(jìn)一步加速至747公里/時(shí)，飛機(jī)發(fā)出超速警報(bào)。飛機(jī)高度從4717米驟降至2884米，飛行航向從280°轉(zhuǎn)到110°，最大垂直過(guò)載達(dá)到2.7G，最大的側(cè)向過(guò)載達(dá)到1.4G。飛行員有人喊道：“失速了！”
8點(diǎn)22分42秒，WH2303號(hào)航班在2884米高度時(shí)開(kāi)始解體。最終墜落在西安市長(zhǎng)安區(qū)鳴犢鎮(zhèn)。事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)亓⒓凑归_(kāi)救援活動(dòng)。救援人員發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)主要?dú)埡∩⒉荚跊汉觾砂堕L(zhǎng)2千米、寬1000米區(qū)域內(nèi)。
現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)幸存者，空難導(dǎo)致160人遇難。遇難者中還有13名外籍乘客，包括3名港客和1名臺(tái)胞。法醫(yī)尸檢報(bào)告顯示，死者基本為顱腦崩裂，軀體也是多發(fā)性骨折，這也顯現(xiàn)出墜機(jī)發(fā)生時(shí)，產(chǎn)生了非常大的沖擊力。
中國(guó)民航局也成立調(diào)查組負(fù)責(zé)事故調(diào)查。調(diào)查員勘察事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)，駕駛艙中央儀表指示偏航37千米，正駕駛高度表為990米、空速表為570公里/時(shí)，襟翼左側(cè)為0，右側(cè)為15。他們很快在前設(shè)備艙的殘骸中發(fā)現(xiàn)異常：ПKA-31安裝架后方的傾斜式阻尼插頭（Щ7）和航向阻尼插頭（Щ8）位置插錯(cuò)了！
維修記錄顯示，6月4日航班前機(jī)務(wù)為B-2610號(hào)機(jī)更換了BH-701-2C微動(dòng)開(kāi)關(guān)和ПKA-31安裝架。航班后，機(jī)務(wù)為了排故又更換了ПKA-31安裝架。當(dāng)時(shí)是一名工段長(zhǎng)帶兩名無(wú)操作證人員進(jìn)行的。檢查完成后，飛機(jī)放行單也沒(méi)有按照規(guī)定簽字。6月6日，飛行員發(fā)現(xiàn)B-2610號(hào)機(jī)的AБCY俯仰通道有一次未接通。但儀表員通電檢查時(shí)一切正常。
調(diào)查員開(kāi)始研究飛行數(shù)據(jù)記錄儀（FDR）信息。 調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，客機(jī)起飛滑跑時(shí)，飛行員蹬舵進(jìn)行了方向修正。飛機(jī)駕駛盤雖然沒(méi)有動(dòng)，但副翼角度和方向舵有同步變化。
飛機(jī)失事前，基本保持在400公里/時(shí)至500公里/時(shí)的上升狀態(tài)，最高位置達(dá)到4717米。飛機(jī)起飛半分鐘后，方向舵和副翼的舵桿行程出現(xiàn)低頻振蕩狀態(tài)。伴隨而來(lái)的是飛機(jī)開(kāi)始左右傾斜和側(cè)滑。飛行員開(kāi)始修正姿態(tài)，但飛機(jī)始終沒(méi)有穩(wěn)定下來(lái)，隨著高度的攀升，飛機(jī)擺幅越來(lái)越大。
飛機(jī)墜毀前15秒，局部迎角達(dá)到20°，并發(fā)出失速警告。飛機(jī)開(kāi)始突然向左滾轉(zhuǎn)并急劇向下俯沖?；究梢酝茢啵w機(jī)在向下俯沖過(guò)程中解體。
調(diào)查組開(kāi)始研究Щ7和Щ8插錯(cuò)后對(duì)飛行安全的影響。地面故障模擬試驗(yàn)結(jié)果表明，Щ7和Щ8插錯(cuò)后，飛機(jī)在桿操縱狀態(tài)，轉(zhuǎn)動(dòng)駕駛盤時(shí)，方向舵和副翼聯(lián)動(dòng)會(huì)發(fā)生異常。而且根據(jù)俄方制造廠提供的方案通電檢查時(shí)，并不能在駕駛艙故障搜索臺(tái)和儀表板指示器上顯示兩個(gè)原件插錯(cuò)。
調(diào)查組還進(jìn)一步到獨(dú)聯(lián)體和獨(dú)聯(lián)體國(guó)家間航空委員會(huì)（MAK）和圖波列夫設(shè)計(jì)局討論事故原因。中俄雙方人員還在茹科夫斯基飛行試飛基地，對(duì)圖-154飛機(jī)關(guān)斷阻尼器后的操穩(wěn)特性進(jìn)行試飛測(cè)試。
調(diào)查員在試飛中發(fā)現(xiàn)，關(guān)掉PA-56舵機(jī)后，飛機(jī)的橫側(cè)操縱性、俯仰和振蕩衰減能力明顯變差。但具備一定技能的飛行員能通過(guò)該科目的帶飛訓(xùn)練，掌握關(guān)閉PA-56舵機(jī)操縱飛機(jī)的特點(diǎn)，能夠?qū)崿F(xiàn)平安降落。
事故調(diào)查報(bào)告顯示，B-2610號(hào)機(jī)執(zhí)行完6月4號(hào)后，機(jī)務(wù)在更換ПKA-31安裝架時(shí)，地面人員將傾斜阻尼（Щ7）和航向阻尼（Щ8）相互插錯(cuò)位置。而插錯(cuò)后，地面通電試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)該故障。從而導(dǎo)致B-2610號(hào)機(jī)帶著嚴(yán)重的安全隱患起飛了。
傾斜阻尼的陀螺儀能偵測(cè)到傾斜角速度信號(hào)，并傳送給副翼舵機(jī)。而航向阻尼的陀螺儀則是偵測(cè)偏航信號(hào)，并傳送給方向舵舵機(jī)。
但是由于兩個(gè)阻尼插頭差錯(cuò)，導(dǎo)致傾斜阻尼將收集到的傾斜角速度傳給了方向舵舵機(jī)。而航向阻尼將收集到的偏航角速度傳給了副翼舵機(jī)。
當(dāng)B-2610號(hào)機(jī)起飛未離地時(shí)，飛行員蹬舵保持航向，產(chǎn)生的偏航角速度信號(hào)，傳送到了副翼舵機(jī)。從而導(dǎo)致和偏航角速度對(duì)應(yīng)的副翼偏轉(zhuǎn)。此時(shí)由于飛機(jī)沒(méi)有起飛，飛行員并未感受到飛機(jī)發(fā)生傾斜。但當(dāng)飛機(jī)升入空中時(shí)，飛機(jī)立刻開(kāi)始明顯傾斜。
飛行員操縱駕駛盤修正飛機(jī)姿態(tài)時(shí)，傾斜角速度信號(hào)又被傳送到方向舵舵機(jī)。方向舵隨之偏轉(zhuǎn)，導(dǎo)致飛機(jī)姿態(tài)異常現(xiàn)象更加嚴(yán)重，飛行員發(fā)覺(jué)飛機(jī)失去控制，從而進(jìn)行反復(fù)修正，這又加劇了飛機(jī)飄擺現(xiàn)象，最終導(dǎo)致飛機(jī)失速并向下俯沖。而飛機(jī)表速和側(cè)向過(guò)載均超過(guò)機(jī)身強(qiáng)度上限，導(dǎo)致飛機(jī)在空中解體。
調(diào)查報(bào)告指出，圖-154型飛機(jī)ПKA-31安裝架和AБCY系統(tǒng)并沒(méi)有防呆設(shè)計(jì)，而Щ7、Щ8兩個(gè)插頭位置相鄰，尺寸外觀類似，僅用色標(biāo)予以區(qū)別，在實(shí)際應(yīng)用中很容易發(fā)生安裝差錯(cuò)。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)俄方也多次發(fā)生插錯(cuò)現(xiàn)象。
圖-154的飛行手冊(cè)顯示，飛行員在消除飛機(jī)飄擺故障時(shí)，需要同時(shí)關(guān)閉“航向”和“傾斜”兩個(gè)阻尼器。但是圖-154的模擬機(jī)飛訓(xùn)大綱中，并沒(méi)有針對(duì)消除飛機(jī)飄擺的訓(xùn)練科目。
調(diào)查報(bào)告顯示，西北航空2303號(hào)航班事故的直接原因是機(jī)務(wù)在更換AБCY安裝架時(shí)，將Щ7、Щ8插頭相互插錯(cuò)，導(dǎo)致飛機(jī)操縱出現(xiàn)異常，使動(dòng)穩(wěn)定性變差，導(dǎo)致飛機(jī)失控在空中解體。
調(diào)查報(bào)告同樣提出了安全措施和建議。一、調(diào)研組發(fā)現(xiàn)西北航空公司在機(jī)務(wù)維修過(guò)程存在很多漏洞，例如一線飛機(jī)維修人員沒(méi)有上崗合格證；不能嚴(yán)格遵守適航管理規(guī)定；有嚴(yán)重違反操作規(guī)程現(xiàn)象；操作和管理有很大隨意性。對(duì)圖-154飛機(jī)機(jī)務(wù)維修可能影響飛行安全的重要部門，并沒(méi)有執(zhí)行相關(guān)檢驗(yàn)規(guī)定，因Щ7、Щ8相互插錯(cuò)導(dǎo)致發(fā)生一等飛行事故。西北航空公司必須展開(kāi)全面大檢查，杜絕類似事件再次發(fā)生。
二、民航總局進(jìn)一步強(qiáng)化政府職能和行業(yè)歸口管理職能，完善規(guī)章制度，并狠抓落實(shí)。加強(qiáng)機(jī)務(wù)維修的質(zhì)量保障體系，完善和健全維修操作規(guī)程和檢查制度。同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化對(duì)各類人員的技術(shù)培訓(xùn)和遵紀(jì)守法自覺(jué)性的教育。同時(shí)將圖-154M飛機(jī)設(shè)計(jì)上的缺陷和維修工作的相關(guān)規(guī)定，通報(bào)給相關(guān)航空公司，并提出具體要求并落實(shí)。
三、要求對(duì)機(jī)長(zhǎng)進(jìn)行處置實(shí)際問(wèn)題能力的培訓(xùn)。提升機(jī)長(zhǎng)在發(fā)生特殊和應(yīng)急情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、統(tǒng)一指揮、正確處理和應(yīng)變能力。根據(jù)事故中暴露出的圖-154M飛行員訓(xùn)練中的問(wèn)題，進(jìn)行專門的特情訓(xùn)練。
四、建議圖波列夫設(shè)計(jì)局對(duì)Щ7、Щ8的插頭進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，防止插錯(cuò)事件發(fā)生。對(duì)飛行技術(shù)維護(hù)規(guī)則和工藝卡片作出相應(yīng)改變，能使地面維護(hù)和飛行人員在飛機(jī)起飛前，對(duì)桿操縱狀態(tài)下的AБCY對(duì)飛機(jī)的控制進(jìn)行檢查。
五、由于俄制客機(jī)未采用國(guó)際通用適航標(biāo)準(zhǔn)，今后在引進(jìn)俄制飛機(jī)時(shí)，民航總局需要進(jìn)行嚴(yán)格的型號(hào)合格審定工作。
2001年3月20日，在新疆服務(wù)多年的5架圖-154客機(jī)集體退役，自此我國(guó)航空公司中再無(wú)圖-154型客機(jī)。2003年3月，根據(jù)國(guó)務(wù)院組建“三大航空集團(tuán)”的改革方案，一直處于虧損狀態(tài)的中國(guó)西北航空公司被并入東方航空集團(tuán)。
