歲末年初，一系列醫(yī)保新政的組合拳正在推出：從明年1月1日開(kāi)始，我國(guó)新版基本醫(yī)保目錄即將正式啟動(dòng)，談判藥品平均降幅超過(guò)60%；25種帶量采購(gòu)藥品擴(kuò)圍剛剛落地，新一輪33種藥品的帶量采購(gòu)即將于1月17日開(kāi)標(biāo)。醫(yī)保支付改革也駛上了快車(chē)道，30個(gè)城市DRG試點(diǎn)開(kāi)始提速。
DRG中文叫疾病診斷分組，應(yīng)用到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)管理中，是根據(jù)診斷病人性別年齡、疾病種類(lèi)、嚴(yán)重程度、治療手段等不同因素進(jìn)行分組，然后根據(jù)不同的組別進(jìn)行付費(fèi)。
這些改革都指向了一個(gè)共同的方向：醫(yī)?？刭M(fèi)。
我國(guó)的醫(yī)?？刭M(fèi)從起初簡(jiǎn)單粗放的“總額控制”到后來(lái)的總額預(yù)付，再到總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式以及對(duì)藥品、耗材的帶量采購(gòu)，最終要實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)?；鸬膬?yōu)化利用，并走向醫(yī)院、患者、醫(yī)保的三方共贏。
然而，理想和現(xiàn)實(shí)之間總是有一段很長(zhǎng)的路要走。每到年末，關(guān)于醫(yī)保額度的爭(zhēng)議就會(huì)顯得尤為突出。
種種問(wèn)題，反映出了當(dāng)前醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)院之間的利益訴求并不一致。南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，未來(lái)醫(yī)?？刭M(fèi)必須激發(fā)醫(yī)院的內(nèi)在動(dòng)力，尤其是要將醫(yī)生薪酬制度改革與醫(yī)?？刭M(fèi)績(jī)效之間形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，醫(yī)?？刭M(fèi)省下來(lái)的資金要真正成為醫(yī)生收入的補(bǔ)償。
廣西省柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局副局長(zhǎng)藍(lán)志成對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，醫(yī)保支付方式改革的舉措要想贏得醫(yī)院的認(rèn)可和執(zhí)行，必須有一套科學(xué)的談判協(xié)商機(jī)制，少一些行政色彩，多一些公開(kāi)透明。
改革不是單純的總額控制
根據(jù)《2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2018年，全國(guó)基本醫(yī)?；鹂偸杖?1384億元，比上年增長(zhǎng)19.3%；全國(guó)基本醫(yī)?；鹂傊С?7822億元，比上年增長(zhǎng)23.6%，醫(yī)?；鹬С鍪杖氲脑龇哂谑杖朐龇?個(gè)百分點(diǎn)。
第一財(cái)經(jīng)從地方醫(yī)保局了解到，隨著老齡化程度的不斷加深以及醫(yī)療技術(shù)的提高等，醫(yī)療費(fèi)用的增速非?？?，一些中西部省市已經(jīng)多年都沒(méi)有當(dāng)期結(jié)余，甚至有些地方累計(jì)結(jié)余也非常吃緊，醫(yī)?；鹪凇按┑住钡倪吘?。
從2009年的新醫(yī)改方案中提出完善支付機(jī)制，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制，到2016年《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保支付制度改革從部門(mén)政策上升為國(guó)家戰(zhàn)略。
醫(yī)?；鸪跃o的現(xiàn)實(shí)，更是凸顯出了醫(yī)?！翱刭M(fèi)”的緊迫性，它也是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)的最重要的工作之一。
與之前不同，國(guó)家醫(yī)保局成立之后的文件中，“控費(fèi)”這樣的字眼很少出現(xiàn)。有知情人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，“控費(fèi)”容易引起誤讀，讓醫(yī)務(wù)界人士認(rèn)為醫(yī)保改革的目的就是單純?yōu)榱丝刭M(fèi)，或者僅僅是為了醫(yī)保基金的收支平衡。
事實(shí)上，醫(yī)保局成立之后啟動(dòng)的醫(yī)保支付方式改革，也在糾正之前單純總額控制所帶來(lái)的種種問(wèn)題。
總額控制的目的是通過(guò)合理預(yù)算，控制醫(yī)保費(fèi)用支出，使之合理增長(zhǎng)。不過(guò)，在前期各地試點(diǎn)中，也出現(xiàn)了一些負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為了完成控費(fèi)目標(biāo)，推諉病人或降低診療服務(wù)水平。
以總額預(yù)付為代表的總額控制方式最受詬病之處是缺少對(duì)個(gè)體治療費(fèi)用和治療數(shù)量的制約，很容易出現(xiàn)醫(yī)保基金“前松后緊”的狀態(tài)：即年初基金寬裕使得醫(yī)?；鹜瓿伤俣冗^(guò)快，在醫(yī)保年度末期可能出現(xiàn)提前完成費(fèi)用總額的情況，既造成了醫(yī)院的損失，也損害了患者的利益。
藍(lán)志成表示，醫(yī)保傳統(tǒng)支付方式是按照項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員的資源消耗與收入成正比關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)方往往趨于增加資源消耗，以期獲取更多收益，造成大量的不合理醫(yī)療和過(guò)度消費(fèi)。
這種支付方式也受到了醫(yī)院層面或明或暗的抵制。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)了與改革目標(biāo)相違背的行為，比如有醫(yī)院到年末會(huì)以醫(yī)保額度不足推諉病人，或者是分解住院，增加了病人的麻煩和痛苦。
一家醫(yī)院的醫(yī)保辦公室主任對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，目前，在沒(méi)有實(shí)施醫(yī)保DRG的城市，還是在延續(xù)既往的“醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制”的醫(yī)保支付方式，這樣的支付方式，一般到了10月份，體量規(guī)模大一些的三甲醫(yī)院的年度總額就會(huì)用完或者接近用完，之后“拒收或者推諉患者”的情況就會(huì)出來(lái)。
“醫(yī)院會(huì)以各種方式向臨床科室和醫(yī)師通報(bào)這個(gè)信息，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)表現(xiàn)出現(xiàn)程度不同而已，這與地方醫(yī)保處罰和醫(yī)院政治站位的高度不同有密切關(guān)系，醫(yī)保部門(mén)強(qiáng)硬處罰厲害，醫(yī)院就收斂一些，醫(yī)院政治站位高，推諉拒收患者的情況就少一些”，這位醫(yī)保辦主任說(shuō)。
醫(yī)保支付改革要激發(fā)醫(yī)院內(nèi)在動(dòng)力
DRG適時(shí)出現(xiàn)。國(guó)家醫(yī)保局成立之后，在全國(guó)30個(gè)城市啟動(dòng)DRG的試點(diǎn)工作。
按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付是世界公認(rèn)的較為先進(jìn)和科學(xué)的支付方式之一，是有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，建立公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A和推進(jìn)分級(jí)診療促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要手段。
12月17日，國(guó)家醫(yī)保局DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組在北京啟動(dòng)DRG分組臨床論證工作。國(guó)家醫(yī)保局官稱(chēng)，通過(guò)此次臨床論證，將有力推動(dòng)國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組在醫(yī)療和醫(yī)保領(lǐng)域內(nèi)同時(shí)聚焦在某一診斷和治療過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、臨床、患者三者利益關(guān)系和核心價(jià)值趨同，也充分體現(xiàn)了醫(yī)保工作對(duì)醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實(shí)踐的充分尊重，展現(xiàn)了新時(shí)代醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的新風(fēng)貌。
廣西柳州是我國(guó)較早啟動(dòng)DRG試點(diǎn)的地區(qū)之一。針對(duì)項(xiàng)目付費(fèi)管理方式存在的諸多弊端，柳州市啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，形成醫(yī)保支付的“柳州方案”。
柳州市探索了DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，旨在通過(guò)對(duì)疾病進(jìn)行科學(xué)分組，再利用大數(shù)據(jù)分析，在全市醫(yī)?；鸬目捎秘?cái)力內(nèi)，測(cè)算并制定每個(gè)病種組別相對(duì)應(yīng)的醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，再由醫(yī)保基金向提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，以最大化發(fā)揮醫(yī)保的保障效應(yīng)。
從實(shí)施的效果來(lái)看，通過(guò)實(shí)行“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”的包干式付費(fèi)，調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)的積極性。
2017年，柳州市三級(jí)醫(yī)院平均住院費(fèi)用僅比2016年增長(zhǎng)1.82%（國(guó)家規(guī)定不超過(guò)10%）；2018年，柳州市三級(jí)醫(yī)院平均住院費(fèi)用均費(fèi)較2017年下降0.27%。
同時(shí)，醫(yī)院也獲得了相應(yīng)的結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，2017年平均結(jié)余率三級(jí)醫(yī)院10.61%，二級(jí)醫(yī)院21.64%，一級(jí)醫(yī)院23.38%，獎(jiǎng)勵(lì)資金合計(jì)1.29億元。其中，激發(fā)內(nèi)部改革動(dòng)力，主動(dòng)提質(zhì)控費(fèi)表現(xiàn)最好的柳州市人民醫(yī)院——2017年獲得結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)2900多萬(wàn)元，2018年獲得3800多萬(wàn)元。
藍(lán)志成認(rèn)為，柳州實(shí)行DRG的經(jīng)驗(yàn)之一就是在制定規(guī)則的過(guò)程中，和醫(yī)院保持了公開(kāi)公正的交流。2004年實(shí)現(xiàn)總額預(yù)付的時(shí)候遇到的最大問(wèn)題是給醫(yī)院制定的指標(biāo)不科學(xué)，醫(yī)院意見(jiàn)很大，在后來(lái)推行DRG的時(shí)候吸取了這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，采取“規(guī)則大家制定，執(zhí)行大家遵守”的原則，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)只是規(guī)則的裁判員。
“現(xiàn)在我可以講，我們醫(yī)保和醫(yī)院的關(guān)系已經(jīng)趨于和諧，”藍(lán)志成說(shuō)，柳州在制定DRG規(guī)則時(shí)，采用討論會(huì)的形式，有點(diǎn)類(lèi)似于人大表決的做法，方案通過(guò)舉手來(lái)表決。
朱銘來(lái)對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，醫(yī)保的控費(fèi)體系不能?chē)?yán)重影響到醫(yī)生的收入和待遇，否則他們可能采取其他有道德風(fēng)險(xiǎn)的方式把這部分收入彌補(bǔ)回來(lái)。醫(yī)保必須給醫(yī)生吃“定心丸”，如果醫(yī)生能把費(fèi)用控制好，省下來(lái)的資金可以作為他們收入的補(bǔ)償，要做到讓醫(yī)生的收入不但沒(méi)有下降，還會(huì)上升。
藍(lán)志成也表示，柳州醫(yī)保部門(mén)也反復(fù)和醫(yī)院強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)的資金要用于增加醫(yī)生的收入，讓醫(yī)生成為醫(yī)保支付改革的受益者。
柳州市工人醫(yī)院醫(yī)保辦主任朱光煒告訴第一財(cái)經(jīng)，柳州醫(yī)保實(shí)行的是醫(yī)保DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，分組點(diǎn)數(shù)固定，分值浮動(dòng)，醫(yī)保資金不會(huì)穿底。醫(yī)院不再有總額控制，大家靠掙“點(diǎn)數(shù)工分”。大型三甲醫(yī)院依靠疑難危重患者掙更多的點(diǎn)數(shù)，地方的醫(yī)療生態(tài)恢復(fù)良性狀態(tài)，不會(huì)再出現(xiàn)因?yàn)獒t(yī)保資金的問(wèn)題而去“推諉拒收患者”。
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